Notice: Undefined offset: 0 in /home/onkoklinika/public_html/core/lib/system.php on line 231
Dzemdes vēzis
Latviski English По-русски

Dzemdes jeb endometrija vēzis ir saslimšana, kas norisinās dzemdes dobumā. Šīs saslimšanas gadījumā parasti ir novērojama laba prognoze un pilnīga izārstēšanās.

Endometrija vēža gadījumā raksturīgi sekojoši simptomi:

  • Pastiprināta mestruālā asiņošana
  • Asiņošana starp menstruācijām
  • Asiņošana menopauzē
  • Ūdeņaini izdalījumi menopauzē

Endometrija endometroīdas uzbūves karcinoma veidojas, izejot priekšvēža stāvokli - endometrija hiperplāziju un pēc tam hiperplāziju ar atipiju. Citas histoloģijas audzēji, kā serozi-papillāras un gaiššūnu adenokarcinomas, rodas no ģenētiskām mutācijām. Piemēram, serozi-papillāram endometrija vēzim iemesls ir p53 gēna mutācija.

Endometrija vēzim nav efektīva skrīninga, lai gan augsta riska pacientes, kā, piemēram, sievietes ar Lynch II sindromu, var tikt novērotas veicot histeroskopijas un biopsijas vai transvaginālu ultrasonogrāfiju sievietēm menopauzē. 

Par Lynch sindromu var aizdomāties situācijā, kad paacienta ģimenē kādam no tuvākajiem radiniekiem ir resnās zarnas vēzis vai endometrija vēzis, īpaši, ja tas ir diagnosticēts līdz 50 g.v. Vecuma grupā līdz 50 gadiem, diagnosticējot kādu no minētajiem audzējiem, risks, ka pacientam ir pārnatotais vēzis ir aptuveni 25% un resnās zarnas vēža gadījumā pat vēl augstāks.

Ginekoloģiskā ultrasonogrāfija ir efektīvs pirmās kārtas izmeklējums ar augstu precizitāti endometrija patoloiģijas diagnostikā. Endomeetrija biezums menopauzē sievietei nedrīkst pārsniegt 4mm.  

Gadījumos, kad ir nepieciešama endometrija biopsija, procedūra ir veicama ambulatoros apstākļos, izmantojot vienreiz lietojamus, speciāli šim nolūkam paredzētas endometrija aspirācijas kaniles Pipelle, kas ir 3mm resnas. Šis izmeklējums parasti sagādā nelielu diskomfortu, bet ļauj ietaupīt laiku un nevajadzīgu stacionēšanos slimnīcā. Ja izmeklējums ir pārāk sāpīgs, tad materiālu no dzemdes dobuma izmeklēšanai iegūst slimnīcā.  Tāpat arī, ja tehniski nav iespējams iekļūt dzemdes dobumā ambulatoros apstākļos dzemdes kakla sašaurinājuma dēļ, tad procedūra ir veicama slimnīcā vispārējā anestēzijā.

Ja ambulatoros apstākļos izdodas paņem materiālu no dzemdes dobuma, tad jau pēc 4-5 dienām ir iespējams precīzi zināt, vai tā ir vienkārša hiperplāzija, ar atipiju vai bez atipijas, vai ir konstatēts endometrija vēzis. Apstiprinoties aizdomām par endometrija vēzi, ir nepieciešams veikt datortomogrāfiju vēdera dobuma orgāniem un mazajam iegurnim ar kontrastvielu. Šajās situācijās pacientam no speciālista (onkoloģijas ginekologa vai ginekologa) ir jāsaņem norīkojums vai slēdziens, ka izmeklējums tiešām ir nepieciešams. Pēc tam ģimenes ārsts izraksta norīkojumu, tajā norādot "Pa zaļo koridori" un pacients 10 dienu laikā, bet parasti pat ātrāk, varēs veikt izmeklējumu gan kādā no Valsts slimnīcām, gan arī VC4 vai ARS filiālēs.

Datortomogrāfijas laikā Izmeklējuma laikā parasti novērtē ia izvēlēšanai egurņa un para-aortālās zonas limfmezglu iesaisti. Tas ir svarīgi, lai vaarētu paredzēt operācijas apjomu.

Lokālās izplatības izvērtēšanai pilnībā pietiek ar kvalitatīvi veiktu ginekoloģisko ultrasonogrāfiju, jo pat magnētiskās rezonanses izmeklējums pirms operācijas negarantē, ka pēcoperācijas materiālā nevar atnāk dziļāka audzēja invāzija par 50% no dzemdes sienas biezuma. Izmeklējuma vienkāršības dēļ, priekšroka pat Starptautiski atzītās klīnikās tiek dota transvaginālai ultrasonogrāfijai, magnētisko rezonansi atstājot atsevišķām situācijām, kad ir kādas diferenciāldiagnostiskas grūtības.

 

Ārstēšana

Endometrija vēža pamata ārstēšana ir ķirurģiska, jo audzējs samērā slikti reaģē tikai uz staru vai ķīmijterapiju. Staru terapiju bieži izvēlās kā papildus ārstēšanu, ja pēcoperācijas materiālā konstatē plašāku audzēja izplkatību, kā tikai lokāli dzemdes dobumā. 

Veicot ķirurģisku ārstēšanu būtiski ir jau pirms operācijas izvērtēt iespējamos riska faktorus, kuru dēļ ir jāplāno iegurņa un para-aortāla limfadenektomija.

Paaugstināta endometrija vēža riska faktori ir sekojoši:

  • audzēj invāzija miometrijā vairāk par 50%
  • limfovaskulārās telpas iesaiste
  • audzēja vidēja vai zema diferenciācija, kuru apzīmē ar Grade II vai Grade III
  • agresīvas morfoloģijas audzēji - serozi papillāra vai gaiššūnu adenokarcinoma

Izvērējot pirms operācijas šos riska faktorus ir iespējams paredzēt, kāda apjoma operācija poacientei ir plānojama. Endometrija vēža ārstēšanā nav pieļaujama tikai iegurņa limfadenektomija, jo līdz pat 26% gadījumu var tikt konstatētas izolētas limfmezglu metastāzes para-aortālajā zonā zemi diferencētu karcinomu gadījumā.

Vienkārša totāla histerektomija ar vai bez piedēkļiem ir pieļaujama tikai situācijās, kad pacientei ir verificēta endometroīdas morfoloģijas, augstas diferenciācijas (Grade I) endometrija adenokarcinoma. Šādas operācijas drīkst veikt vispārējās prakses ginekologs. Tik pirms operācijas tāpat ir korekti jāizvērtē šie augsta riska kritēriji, nepieciešama datortomogrāfija vēdera dobuma orgāniem un mazajam iegurnim, kā arī kvalitatīva ginbekoloģiskā ultrasonogrāfija vai magnētiskā rezonanse iegurnim, lai novērtētu audzēja invāzijas dziļumu miometrijā.

Ja Ginekoloģiskajā ultrasonogrāfijā ir redzams līnijveida endometrijs un morfoloģiski ir Grade I endometrija endometroīda adenokarcinoma, un datortomogrāfijā nav limfadenopātijas, tad vispārējās prakses ginekologs-dzemdību speciālists drīkst veikt laparaskopiski asistētu vaginālu totālu histerektomiju ar vai bez piedēkļiem. Saglabāt piedēkļus (olnīcas) drīkst sievietēm, kas ir jaunākas par 45 gadiem un kuras atbilst zema recidīva riska kritērijiem. 

Parasti šādu laparaskopisku operāciju laikā rekomendē izgriezt arī olvadus, jo šobrīd vadošā olnīcu vēža veidošanās teorijas pamatā ir audzēja izcelsme tieši no olvadiem.

Kad ir veikta atbilstoša apjoma operācija, viss izoperētais materiāls tierk nosūtīts morfoloģiskai izmeklēšanai un aptuveni 4-5 darba dienu laikā ir skaidri zināma audzēja izplatība. Dažkārt pēc operācijām, kas ir veiktas atbilstoši zema riska audzējiem, ir nepieciešama papildus ārstēšana ar distances un dobuma staru terapiju, jo pēcoperācijas materiālā tiek konstatēti kādi no riska faktoriem, un pretēji - dažkārt pie paaugstināta riska audzējiem tiek veikta plaša, adekvāta apjoma operācija, pēc kuras papildus ārstēšana vairs nav nepieciešama, jo ir skaidra pārliecība par to, ka viss ir korekti izdarīts.

Ķirurģisku endometrija vēža ārstēšanu ir iespējams veikt divos veidos - konvencionāli, respektīvi, veicot griezienu vēdera priekšējā sienā, kā arī laparaskopiski. Laparaskopiska operācija augsta endometrija vēža riska gadījumā prasa labākas iemaņas, jo laparaskopiski ir jāveic iepriekšminēto limfmezglu izoperēšana. Laparaskopiskai pieejai gandrīz vienmēr ir dodama priekšroka, jo atlabšana pēc laparaskopiskām operācijām ir daudz ātrāka un vieglāka. Lielāko traumu paccientam pēcoperācijas periodā sagādā tieši operācijas brūce, grieziens. Laparaskopiskā pieeja pilnībā ļauj izvairīties no nepatīkamā pēcoperācijas perioda. Laparaskopiskā pieeja ir īpaši rekomendējama adipozām pacientēm, kā arī cukura diabēta pacientēm, kad operācijas brūces dzīšana var sagādāt papildus sarežģījumus. Protams, jārēķinās, ka šāda operācija ir tehniski krietni sarežģītāka un finansiāli dārgāka.

 

Papildus ārstēšana

Papildus ārstēšana pēc operācijas jeb adjuvantā terapija tiek nozīmēta situčijās, kad tiek konstatēti kādi no paaugstināta recidīva riska faktoriem. Parasti tā būs distances staru terapija uz iegurni, dažkārt var tikt pievienota arī brahiterapija jeb dobuma staru terapija, kuru veic caur maksti pievadot jonizējošo starojumu tieši pie maksts stumbra. Dobuma staru terapija sniedzas maksimums 20mm dziļumā, bet tā samazina lokālā recidīva risku.

Atsevišķos gadījumos, kad tiek konstatēta plašāka izplatība para-aortālās zonas limfmezglos, ir nepieciešama arī ķīmijterapija. Šādu attālu izplatību endometrija vēža gadījumā mēs varam paredzēt, kad pacientei ir Grade 3 adenokarcinoma vai kāds no agresīvajiem audzēja paveidiem - gaiššūnu vai serozi-papillāra endometrija adenokarcinoma.

Kā notiek staru trapija?

Staru terapiju parasti cenšas veikt ambulatori. Tas ir tā, ka pacients sākotnēji ierodās uz topometrisko izmeklēšanu jed kompjūtertomogrāfiju, kas ir domāta staru lauku sazīmēšanai. Tas ir pirmais solis ceļā uz staru terapiju. Pacientam noteiktā laikā ir jāierodās RAKUS Latvijas Onkoloģijas centrā vai P.Stradiņa KUS vai Liepājas slimnīcā un šo izmeklējumu. Laikā, kad tiek veikts šis izmeklējums, paralēli tiek veiktas atzīmes uz ķermeņa ar flomasteru, kas saglabāsies visu staru trapijas laiku. Šīs atzīmes ir ļoti svarīgas, lai pēc tam katru reizi pacientu noguldītu vienā un tajā pašā pozīcijā un lai veiktu staru terapiju atbilstoši iepriekš topometrijas veiktajiem aprēķiniem. 

Pēc topometriskajiem izmeklējumiem, dažas dienas vēlāk pacients ierodas uz pirmo staru trapijas reizi. Parasti pati apstarošana ilgst vien dažas minūtes, bet kopumā tā aizņem vismaz pāris stundas un tas ir saistīts ar pagaidīšanu "dzīvajā rindā" un pēc tam pozicionēšanu uz staru terapijas aparāta atbilstoši iepriekšējām atzīmēm.

Parasti pacienti saņem 22-23 šādas staru devas, bet šīs devas var nedaudz variēt astkarībā no staru terapeita ieskatiem. Ja papildus pievieno dobuma staru terapiju, tad tās var būt vēl kādas 5 apmeklējuma reizes. Kopumā staru terapija aizņem vienu mēnesi, dažkārt vēl kādu nedēļu vairāk.

Ja staru trapijas laikā pacientam kļūst izteikti sliktāk vai pacients nav spējīgs izbraukāt uz ambultoro staru trapiju, tad ārstēšanu veic stacionārā. Staru terapija stacionārā norisinās tieši tāpat, visā parējā laikā pacients ir brīvs un var lasīt līdzpaņemto literatūru.

 

Staru terapijas iespējamās komplikācijas

No staru terapijas nevajadzētu izvairīties, ja reiz tā ir nozīmēta. Iespējamās blakusparādības ir cieši saistītas ar situāciju, kurā staru terapija tiek veikta. Endometrija vēža gadījumā staru terapija parasti nerada dramatiskas komplikācijas. Sākotnēji staru terapijas laikā pacients parasti vispār neizjūt nekādas sūdzības. Pirmās izmaiņas parādās 2-3 nedēļas kopš ir uzsākta ārstēšana un tās ir sūdzības par biežāku un šķidrāku vēdera izeju un biežāku urināciju. Šīs sūdzības par neatliekamu un šķidru vēdera izeju līdz pat 15 reizēm dienā parasti ilgst 3 mēnešus pēc saņemtās staru trapijas, un pēc tam pakāpeniski samazinās. Šķidrāka un biežāka vēdera izeja var saglabāties pat gaduun ilgāk pēc saņemtās staru terapijas, bet parasti pēc gada šī vēdera izeja ir ne biežāk kā 3 reizes dienā. Lūdzu, ņemiet vērā, ka šo procesu nav iespējams pilnībā paredzēt, kā tas norisināsies katram konkrētam pacientam.

Sākotnēji, tūlīt pēc saņemtās staru terapijas pacients parasti ir darbnespējīgs tieši šī iemesla dēļ, ka ir bieži un neatliekami jāiet uz toleti un ir neliela vēdera izeja.

Vēlīnākā periodā, ja ir tikusi apstarota taisnā zarna, var izveidoties ne tikai resnās zarnas iekaisums, bet pat čūla, taču arī šī komplikācija ir labi ārstējama, izmantojot Sulfasalazīnu vai dažkārt piededzināšanu ar argonu. Čūlas gadījumā pacientes nereti sūdzās par asiņu piejaukumu vēdera izejas laikā. Visās šajās situācijās obligāti pirms čūlas terapijas uzsākšanas ir nepieciešams veikt fibrokolonoskopiju, lai izslēgtu citu asiņošanas iemeslu kādā citā resnās zarnas daļā.

Vēl reizēm tiek novērotas izmaiņas ādā pēc saņemtās staru trapijas, bet šo staru terapijas iespējamo apdegumu mazināšanai parasti staru terapeits nozīmē dažādas ārstnieciskas ziedes, kas ir jāsmŗē gan staru trapijas laikā, gan pēc tās. 

Ķīmijterapija endometrija vēža gadījumā

Ķīmijterapiju endometrija vēža gadījumā nozīmē samērā reti, jo audzējam nav ļoti laba jutība uz ķīmijterapiju, bet izplatīta audzēja gadījumā, kad tiek konstatētas metastāzes para-aortālajos limfmezglos vai kur citur vēdera dobumā, nav citas izvēles. Parasti šādās situācijās, kad ir nepieciešama ķīmijterapija, audzējs ir izplatīts arī lokāli iegurnī un ir nepieciešamība arī pēc staru trapijas. Šāda agresīva, kombinēta terapija biežāk mēdz radīt komplikācijas, galvenokārt, intoksikāciju un kaulu madzeņu nomākumu. Smagākos gadījumos ir nepieciešams uz mirkli pārtraukt uzsākto terapiju, līdz normalizējās vispārējais pacienta veselības stāvoklis un tad atsāk ārstēšanu. 

Novērošanās

Pēc saņemtās terapijas visām pacientēm, kuras ir saņēmušas ārstēšanu endometrija vēža dēļ, ir jānovērojās pie onkoloģijas ginekologa, arī tām, kas ir saņēmušas ārstēšanu zema riska endometrija vēža gadījumā. Tas ir saistīts ar to, ka pacientes ar zema recidīva risku ir saņēmušas mazākagresīvu ārstēšanu, bieži nesaņem papildus ārstēšanu, tāpēc viņām dažkārt tomēr var pastāvēt recidīva risks. 

Novērošanās ir nepieciešama 4 reizes pirmā gada laikā, tas ir ik 3 mēnešus, pēc tam otrā gada laikā novērošanās ir ik 4 mēnešus, trešā un ceturtā gada laikā ik 4-6 mēnešus un ik 6 mēnešus 5 gada laikā.

Novērošanās laikā, īpaši augsta recidīva riska pacientēm, ir rekomendējams dinamikā veikt CA125 mērījumus asinīsun vēlams tos ir veikt vienā un tajā pašā laboratorijā. CA125 koncentrācijas noteikšana asinīs klasiski netiek veikta endometrija vēža pacientēm, taču dažkārt var sniegt būtisku papildus informāciju slimības novērošanā.

Ja rodās kādi papildus jautājumi saistībā ar endometrija vēža diagnostiku, ārstēšanu vai novērošanu, lūdzu, pierakstieties uz vizīti pie onkoloģijas-ginekologaDr.med.Ronalda Mačuka.

 

 

 

 

 

 

 

 

Dr.med.Ronalds Mačuks

Ķirurgs - Onkoloģijas ginekologs

Rakstiet mums

* Jūsu vārds, e-pasts un tālrunis tiek peprasīts, lai mēs varētu ar Jums sazināties un sniegt atbildi uz Jūsu jautājumu.
Zvanīt